ksywka/nick uywana na forum .............. data: ......................

Ja, niej podpisany (a) ........................... .. ..............................urodzony(a) w dniu....................., owiadczam, i jest mi wiadomym, e spotkania ASG polegaj na oddawaniu przez uczestnikw strzaw do siebie (symulacja walki) z replik broni o napdzie pneumatycznym kulkami plastikowymi o rednicy 6-8 mm i masie do 0,35 g. Jest mi rwnie wiadomym, e uywane przez uczestnikw repliki, s napdzane spronym powietrzem lub gazem i wyrzucaj pocisk z prdkoci pocztkow do 200 m/sek., na odlego do ok 100 m, take seriami. W uyciu s rwnie cywilne oglnodostpne rodki pirotechniczne tzw. petardy.
Owiadczam dodatkowo, e mam wiadomo, i uczestnictwo w grach ASG jest obarczone ryzykiem zaistnienia nieszczliwych wypadkw, tj. potucze, otar, zama, a take, w skrajnym przypadku, utrat oka lub oczu, a wszystkie mogce zaistnie wypadki, mog doprowadzi do trwaego uszkodzenia zdrowia i ciaa, w tym do utraty wzroku. Ryzyko utraty wzroku jest minimalizowane przy zastosowaniu ochrony oczu w postaci okularw lub gogli ochronnych, ktre posiadaj atest i klas wytrzymaoci na udary i odpryski (co najmniej klasa odpornoci F). Organizatorzy spotka poinformowali mnie o bezwzgldnym obowizku noszenia okularw lub gogli ochronnych podczas caego spotkania ASG. Owiadczam, e uczestnicz w spotkaniach ASG na wasn odpowiedzialno, wyraam zgod na ponoszenie okrelonego powyej ryzyka i e w razie nieumylnej szkody jak ewentualnie ponios, nie bd wnosi(a) roszcze odszkodowawczych, ani wnosi (a) o zastosowanie jakichkolwiek konsekwencji prawnych wobec nieumylnego sprawcy wypadku bd jakiegokolwiek innego uczestnika spotka ASG i ich organizatorw.

Owiadczam jednoczenie, i zostaem poinformowany przez organizatorw, e najlepszym dla mnie rozwizaniem bdzie wykupienie ubezpieczenia NW jak i OC
Termin wanoci owiadczenia ? bezterminowe

Podpisy
.................................................................

Telefon kontaktowy:
.....................
.....................
Numer dowodu osobistego:
...........................................................

W razie wypadku powiadomi:
....................................................................................

Organizator nie podlega obowizkowi przetwarzania danych osobowych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.). Owiadczenia bd przechowywane przez okres prawnie okrelony.

Kada osoba ma prawo dostpu do treci swoich danych oraz ich poprawiani.